5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Внебольничная_пневмония_и_дизадаптационный_синдром

РАЗДЕЛ II

Кроме распространенности процесса нас интересовали сроки полного рентгенологического разрешения инфильтрации. Средние сроки составили до 15 сут у 35 ± 1,69 % пациентов; свыше 25 сут у 40 ± 1,73 %. Средняя длительность рентгенологических изменений составила 21 ± 5,8 дня.

Определена положительная умеренная корреляционная связь между распространенностью процесса в лёгких, длительностью ли­ хорадочного периода и сроками госпитализации больного в стацио­ нар (г = 0,69), что вполне клинически закономерно.

Оценка функции внешнего дыхания может служить показате­ лем тяжести течения пневмонии. В специальной литературе есть много сведений по изменению показателей ФВД при пневмонии, поэтому нами эти показатели измерялись для определения варианта и степени возможного нарушения бронхиальной проходимости (НБП) и дыхательной недостаточности. Из всех изученных показа­ телей наиболее динамичными и, с нашей точки зрения, информа­ тивными были ОФВ1 и индекс Тиффно. Изменения ОФВ1 выявлены у 72,5 ± 1,58 % призывников и у 72,4 ± 1,58 % - индекса Тиффно. Разделив показатели ФВД всех призывников по типу НБП, мы полу­ чили, что в 58 ± 1,64 % случаев он был рестриктивный, а в 24 ± 1,76 % обструктивный. Снижение обоих показателей выявлено у 18 ± 1,24 %, что позволило установить тип нарушения как сме­ шанный. Известно, что физиологической особенностью современ­ ной подростковой популяции является наличие рестриктивного типа НБП [141], что и получено в нашем обследовании в контрольной группе и у больных пневмонией. Однако наличие 24 ± 1,76 % боль­ ных с обструктивным типом НБП свидетельствует о более тяжёлом течении болезни. Возможно, это связано с влиянием неблагоприят­ ных факторов. По нашему мнению, предикторами обструкции явля­ ются эколого-гигиенические и климатогеографические компоненты.

Следующая группа показателей, характеризующих тяжесть и динамику течения ВП, - гематологические. Проанализированы по­ казатели клинического анализа крови (гемоглобин, лейкоциты, эритроциты, скорость оседания эритроцитов, лейкоцитарная форму­ ла). Установлено, что нормальный уровень гемоглобина был у поло­ вины пациентов (385 чел., что составило 48,07 ± 1,77 %); снижение

уровня гемоглобина ниже	120 г/л	отмечено у 233	больных
(29,09 ± 1,6 %); гемоглобин	от 100 до	110 г/л выявлен у	180 чел.

122

ОБОСНОВАНИЕ МЕТОДОВ И ОБЪЕМА ПРОФИЛАКТИКИ

(22,47 ± 1,47 %) и у 3 больных (0,37 ± 0,02 %) отмечено снижение гемоглобина до уровня 90-100 г/л.

Суммарное количество больных с пониженным уровнем гемо­ глобина составил 51,93 ± 1,77 %, что больше половины. Количество эритроцитов ниже 4 х 1012/л отмечалось у 62 ± 1,72 % больных. Та­ кие показатели уровня гемоглобина и эритроцитов свидетельствуют о достаточно выраженных изменениях, происходящих в организме при ВП. Хотя, возможно, развитие пневмонии произошло на фоне уже имеющейся анемии.

Изучены сроки нормализации показателя гемоглобина в про­ цессе лечения. У 47 ± 1,76 % его уровень стал нормальным в первые 10 сут лечения, у остальных к моменту выписки из стационара. Нормализация уровня эритроцитов проходила в другие сроки, к 15-му дню лечения уровень их (эритроцитов) стал нормальным у 28 ± 1,59 % больных, у остальных 72 ± 1,56 % нормализация показа­ теля затянулась, и некоторые из пациентов были выписаны из гос­ питаля с незначительно пониженным уровнем эритроцитов.

Таким образом, установлено, что анемия, которая является кри­ терием любого воспалительного процесса, присутствует практиче­ ски у всех обследованных. Корреляционная связь между уровнем гемоглобина и эритроцитов прямая сильная (г = 0,75).

В литературе встречаются разноречивые данные об уровне лей­ коцитов у больных внебольничной пневмонией. Так, по данным В.П. Селивестрова (2005 г.) при пневмонии лейкоцитоз 10-15 х 109/л отмечается у 48-55,2 % больных, нормальное количество - у 36,8­ 46,1 % и лейкопения у 5-8 % больных, изменения уровня лейкоци­ тов отсутствуют у 33,5-41,2 % пациентов [115].

У обследованных больных в 47 ± 1,76 % случаев встречался лейкоцитоз, причём он до 15 х 109/л отмечался у 35 %; гиперлейко­ цитоз до 20х109/л у 12 ± 1,15 % больных. Нормоцитоз определялся чаще (46 ± 1,76 %). Всё это свидетельствует о хорошем исходном здоровье призывного контингента и адекватной реакции организма на заболевание. У 7 ± 0,9 % больных отмечалась лейкопения.

Выраженность воспалительной реакции более полно характери­ зуют изменения в лейкоцитарной формуле (ЛФ), а именно сдвигом влево. При обследовании сдвиг ЛФ влево выявлен даже при нор­ мальном уровне лейкоцитов. У 45 ± 1,76 % больных изменения в ЛФ отсутствовали. Повышенное содержание палочкоядерных нейтро-

123

Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

РАЗДЕЛ II

ятности получить положительный результат диагностического теста у больных к вероятности получить положительный результат теста у здоровых лиц. Отношение правдоподобия отражает одновременно чувствительность и специфичность теста. Отношение правдоподо­ бия вычисляется для положительного и отрицательного результатов. Отношение правдоподобия положительного результата (positive likelihood гatio) определяли по формуле: LR+ = (a/(a + с))/(В/(В + D)). Если отношение правдоподобия положительного результата теста равно 1, то это значит, что вероятность положительного результата теста у больного такая же, как вероятность положительного резуль­ тата теста у здорового. Если отношение правдоподобия положи­ тельного результата теста равно 3,5, то это значит, что вероятность положительного теста у больного в 3,5 раза выше, чем вероятность положительного теста у здорового. Отношение правдоподобия от­ рицательного результата (negative likelihood гatio) определяли по формуле: LR- = (с/(а+с))/(В/(В+В)). Если отношение правдоподобия отрицательного результата теста равно 1, то это значит, что вероят­ ность отрицательного результата теста у больного такая же, как ве­ роятность отрицательного результата теста у здорового. Если отно­ шение правдоподобия отрицательного результата теста равно 3,5, то это значит, что вероятность отрицательного теста у больного в 3,5 раза выше, чем вероятность отрицательного теста у здорового.

Прежде чем воспользоваться методом, мы провели анализ про­ гностической ценности как положительного так и отрицательного результата указанных симптомов по специальным формулам [132]. Представленные в табл. 29 симптомы оказались наиболее прогно­ стически ценными (их показатели в столбцах 6 и 7 табл. 29 прибли­ жаются к 100 %).

Определено, что высокочувствительными симптомами при пневмонии являются: боль в груди (Se = 80,0 %), сухой кашель в начале болезни (Se = 73,0 %), нарушение ФВД (Se = 71,8 %), влаж­ ные мелкопузырчатые хрипы, жёсткое дыхание и влажный кашель (Se = 64,3; 60,3 и 58,0 % соответственно). Эти симптомы можно ис­ пользовать для скрининга (при систематическом исследовании групп населения, например, в нашем исследовании призывников в процессе наблюдения) или для исключения вероятности болезни у конкретного пациента. Подтверждением этого является определение высокого процента ложноположительных результатов тех же симп­ томов (т. е. наличие симптомов при отсутствии пневмонии). Лихо­

126

___________ОБОСНОВАНИЕ МЕТОДОВ И ОБЪЕМА ПРОФИЛАКТИКИ__________

радка, тахипноэ и катаральные явления в носоглотке являются симптомами, которые дают высокий процент ложно отрицательных результатов (т. е. отсутствие симптомов при наличии пневмонии).

Т а б л и ц а 29

Диагностическая значимость некоторых клинических, функциональных и лабораторных симптомов внебольничной пневмонии у призывников

	Симптом	Se, %	Sp, %	Лотр,	Лнол,	+PV,	-PV,	LR+	LR-
				%	%	%	%	ед.	ед.
	1	2	3	4	5	6	7	8	9
	Кашель:	73.0
	- сухой в начале болезни		33,3	26,9	66,7	99.6	99,5	1,1	0,78
	- влажн^1й во второй половине	58.0	66,6	41,8	33,3	99.7	99,4	1,75	0,62
	болезни
	Боль в грудной клетке	80,0	33,3	19,7	66,7	99,6	99,3	1,5	1,24
	Катаральн^1е явления в носо­	40,1	0	59,6	1	99,0	100		0,6
	глотке							0,4
	Тахинноэ	29,1	1	70,9	0	100	99	0	0,7
	Продолжительность лихорад­
	ки более 3-9 дней	20	0	79,7	1	99	100	0,2	0
	Д^гхание жесткое	60,3	33,3	39,7	66,7	99	100	0,6	0
	Хрин^1 влажн^1е мелконузыр-	64,3
	чатые		33,3	35,7	66,7	99,6	99,0	0,96	1,06
	Нарушение ФВД	71,8	0	28,1	66,7	98,7	100	0,72	0
	Изменения лейкоцитарной		66,7					1,42
	формул^! (лейкоцитоз)	47,1		52,9	33,3	99,7	99,5		0,8

П р и м е ч а н и е . Se - чувствительность метода; Sp - специфичность метода; Лохр, Л^тр, - отношение правдоподобия положительного и отрицательного результа­ тов. +PV - прогностическая ценность положительного результата. -PV - прогно­ стическая ценность отрицательного результата. LR+ - отношение правдоподобия положительного результата. LR - отношение правдоподобия отрицательного ре­ зультата. Жирным шрифтом выделены показатели, являющиеся доказательными скринирующими симптомами высокой вероятности наличия нневмонии.

Для подтверждения наличия болезни необходимы тесты с вы­ сокой специфичностью. В нашем исследовании ими оказались толь­ ко два: лейкоцитоз и влажный кашель во вторую половину болезни (Sp = 66,7 и 66,6 %), хотя эти же симптомы дают высокий процент ложноотрицательных результатов.

127

РАЗДЕЛ II

При оценке отношения правдоподобия положительного резуль­ тата, т. е. вероятности положительного теста у больных пневмонией, только такие симптомы, как влажный кашель во вторую половину болезни (LR+ = 1,75), боль в груди (LR+ = 1,5) и лейкоцитоз (LR+ = 1,42), могут считаться достоверными.

При оценке отношения правдоподобия отрицательного резуль­ тата, т. е. вероятности отрицательного теста у больных пневмонией по сравнению со здоровыми, ни одного признака не выявлено (все показатели меньше единицы).

Итак, такие признаки, как боль в груди, сухой кашель в начале болезни, влажные мелкопузырчатые хрипы, жёсткое дыхание, нарушение функции внешнего дыхания, являются доказательными скринирующими симптомами высокой вероятности наличия пнев­ монии (по показателю Se-чувствительность признака). Лейкоцитоз и влажный кашель во вторую половину болезни являются доказатель­ ными симптомами наличия заболевания (по специфичности призна­ ка). Полученные результаты могут быть использованы для поста­ новки клинического диагноза пневмонии и направления на рентге­ нологическое исследование.

Вышеизложенное ещё раз подтверждает необходимость поиска новых информативных и объективных тестов для диагностики пневмонии, хотя более предпочтительным является предупреждение развития заболевания с учётом тестирования на стадии предболезни.

Таким образом, клиническое течение внебольничной пневмо­ нии в общей группе призывников в основном типично для молодых людей. Однако имеют место некоторые особенности. Эти особенно­ сти при ближайшем их изучении предопределили формирование гипотезы об их связи с принадлежностью того или иного юноши к определённому региону постоянного места проживания.

2.1.Клиническая картина болезни

взависимости от напряженности адаптационных реакций

Нами проведён анализ особенностей течения пневмонии у при­ зывников из различных регионов.

Первая группа (398 чел.) - это призывники, прибывшие из ре­ гионов европейской территории России. Впервые заболевших среди них было 87 ± 1,69 % (346 чел.), повторно 13 ± 1,68 % (51 чел.).

128

___________ОБОСНОВАНИЕ МЕТОДОВ И ОБЪЕМА ПРОФИЛАКТИКИ__________

У большинства больных (97 ± 0,85 %) пневмония явилась следстви­ ем острого респираторного заболевания. Сроки госпитализации со­ ставили у 59,8 ± 2,45 % (298 чел.) первые 3 дня и 25 ± 2,17 % (99 чел.) госпитализированы со сроком заболевания 5-7 дней, до 10 сут - 60 (15 ± 1,78 %) чел. При первичном осмотре установлено, что из сопут­ ствующей патологии у юношей преобладала патология костно­ мышечного аппарата (сколиоз, плоскостопие) - 65 ± 2,39 % (258 чел.), а заболевания ЖКТ наблюдались у 15 ± 1,78 % (59 чел.) пациентов.

При изучении синдромальной характеристики (табл. 30) уста­ новлено, что кашель не беспокоил 3,7 ± 0,95 % (15 чел.) пациентов, сухой кашель в начале болезни был у 83 ± 1,88 % (330 чел.) боль­ ных, затем у 60 ± 2,46 % (238 чел.) он становился влажным. Кашель сопровождался выделением мокроты у 7 ± 1,28 % (27 чел.). Ката­ ральные явления в носоглотке определялись у 385 больных (96,7 ± 0,89 %).

Т а б л и ц а 3 0

Частота основных симптомов внебольничной пневмонии у призывников, прибывших из различных регионов России (n = 801), Р ± mp , %

		Приз^1вники, нриб^1вшие
	Симптом	из европейской	из Сибири
		территории	и Дальнего	из Владивостока
		России	Востока	(n = 109)
		(n = 398)	(n = 294)
		Начало болезни
	Катаральн^1е явления	96,7 ± 0,89	90,1 ± 1,74	61,5 ± 4,6
			Р < 0,001	Р1Р2 < 0,001
	Сухой кашель	83 ± 1,88	74,7 ± 2,54,	43,1 ± 4,7 Р 1< 0,001,
			Р < 0,02	Р2 < 0,001
	Боль в груди	75 ± 2,17	54,4 ± 2,9,	3,7 ± 0,48 Р1
			Р < 0,001	Р2 < 0,001
	Унлотнение легочной ткани	69 ± 2,32	33,3 ± 2,74,	11,9 ± 3,1
			Р < 0,001	Р1 Р2 < 0,001
		Вторая половина болезни
	Влажн^1й кашель	60 ± 2,46	39,8 ± 2,85	22,9 ± 4,02Р1
			Р < 0,001	Р2 < 0,001
	Хрин^1 влажн^1е	79,1 ± 2,04	36,1 ± 2,8,	33 ± 4,5 Р1 < 0,001
			Р < 0,001

129

		РАЗДЕЛ II
			П р о д о л ж е н и е т а б л . 30
		Приз^1вники, нриб^1вшие
	Симптом	из европейской	из Сибири
		территории	и Дальнего	из Владивостока
		России	Востока	(n = 109)
		(n = 398)	(n = 294)
	Общие симнтом^! болезни
	Жесткое дыхание	67,6 ± 2,35	11,9 ± 1,86	25,4 ± 4,19
			Р < 0,001	Р1 < 0,001,
				Р2 < 0,02
	Лихорадка	72,1 ± 2,25	13,3 ± 1,98	34,7 ± 4,56
			Р < 0,001	Р1 < 0,001,
				Р2 < 0,001
	Длительность лихорадки до 9	39,9 ± 2,45	18,4 ± 2,26	3,7 ± 0,48
	дней		Р < 0,001	Р1,Рг < 0,001
	Тахинноэ	34,2 ± 2,38	12,9 ± 1,9,	13,8 ± 1,8, Р 1< 0,001
			Р < 0,001
	Рентгенологическая характеристика
	Полисегментарная	39,2 ± 2,45	28,4 ± 2,01	27,2 ± 1,61,
			Р < 0,001	Р 1< 0,001
	Сегментарная	21,4 ± 2,06	39,2 ± 3,54	53,6 ± 4,78
			Р < 0,001	Р 1< 0,001, Рг < 0,02
	ОДЛ	30,4 ± 2,31	18,3 ± 1,68	13,8 ± 1,73 Р 1< 0,001
			Р < 0,001
	Долевая	8,8 ± 1,42	5,6 ± 1,11	5,1 ± 0,91 Р1< 0,05
	Не б^]по изменений	0,25 ± 0,01	0,3 ± 0,01	0,3 ± 0,01
				Р 1Р2 < 0,001
	Сроки рентгенологического разрешения
	До 15 сут	30,1 ± 2,29	67,5 ± 2,73,	45 ± 4,7 Р 1< 0,02,
			Р < 0,001	Р2 < 0,001
	15-25 сут	-	20,5 ± 2,03	55 ± 4,7, Р2 < 0,001
	Более 25 сут	69,9 ± 2,3	12 ± 1,89,	-
			Р < 0,001
	Средняя длительность разре­	25 ± 5,4	23 ± 2,1	17 ± 2,9
	шения нневмонии (дни)
	Нарушение функции внешнего д^1хания
	Рестриктивн^1й тин	47 ± 2,5	54 ± 2,9	72,3 ± 4,28
				Р 1< 0,001, Рг < 0,01

130

ОБОСНОВАНИЕ МЕТОДОВ И ОБЪЕМА ПРОФИЛАКТИКИ

			О к о н ч а н и е т а б л . 30
		Приз^1вники, нриб^1вшие
	Симптом	из европейской	из Сибири
		территории	и Дальнего	из Владивостока
		России	Востока	(n = 109)
		(n = 398)	(n = 294)
	Обструктивн^1й	38 ± 2,43	27 ± 2,6	15,8 ± 3,49
			Р < 0,001	Р1< 0,001, Рг < 0,02
	Смешанн^1й	15 ± 1,47	19 ± 2,28	11,9 ± 3,1
	Показатель крови
	Лейкоцитоз	33,7 ± 1,4	37,1 ± 3,61	28,4 ± 4,21
	Изменение СРБ	90 ± 1,5	67 ± 3,68	48 ± 2,94
			Р < 0,001	Р 1< 0,001, Р2 < 0,001

П р и м е ч а н и е. Р - достоверность различий показателей группы из ЕТР и группы из Сибири и Дальнего Востока; Р 1- из ЕТР и группы из Владивостока; Р2 - из Сибири и Дальнего Востока и группы из Владивостока.

На боль в груди жаловались 75 ± 2,17 % (298 чел.) юношей в этой группе, у 19,1 ± 1,97 % (76 чел.) она сопровождалась одышкой. Выраженный характер болей с затруднением дыхания отмечали 34,9 ± 2,38 % (139 чел.) больных, периодические они были у 19,3 ± 1,98 % (77 чел.) пациентов. 20,6 ± 2,03 % (82 чел.) призывни­ ков этой группы болей не отмечали.

Начало заболевания сопровождалось ознобом у 40 ± 2,46 % (159 чел.), выраженной слабостью у 32,7 % ± 2,35 (130 чел.) больных. Озноб, сопровождающийся лихорадкой выше 38°С, с последующим

снижением температуры и слабостью, отмечался у	3,5 ± 0,92 %
(14 чел.) пациентов. Адинамия, наблюдаемая у	15,8 ± 1,83 %

(63 чел.) больных, сопровождалась головными болями и миалгией. При поступлении в стационар тахипноэ выявлено у 136 чел.

(34,2 ± 2,38 %). Частота дыхания (ЧД) 20-26 в 1 мин отмечалось у 85 пациентов (21,4 ± 2,05 %); ЧД более 26 в 1 мин - у 53 больных (13,3 ± 1,7 %).

Температурная реакция в этой группе была особенно выражена. Из 287 пациентов с лихорадкой (72,1 ± 2,25 %) у 173 (43,5 ± 2,49 %) она была более 38,1°С в дебюте заболевания. Длительность лихора­ дочного периода у 125 (31,4 ± 2,33 %) человек составила три дня. У 159 (39,9 ± 2,45 %) пациентов температура нормализовалась в

131